МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЫДЕЛУ ЗЕМЕЛЬНЫХ УЧАСТКОВ В СЧЕТ ЗЕМЕЛЬНЫХ ДОЛЕЙ
Рассмотрены и одобрены
Научно-техническим советом
Министерства сельского хозяйства
Российской Федерации
от 23 января 2003 г.
Протокол N 3
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ПО ВЫДЕЛУ ЗЕМЕЛЬНЫХ УЧАСТКОВ В СЧЕТ ЗЕМЕЛЬНЫХ ДОЛЕЙ
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
1. Настоящие методические рекомендации разработаны в соответствии с Федеральным законом от 24.07.2002 N 101-ФЗ "Об обороте земель сельскохозяйственного назначения" (прил. 1) и определяют порядок выдела земельных участков в счет долей в праве общей собственности на земельный участок из земель сельскохозяйственного назначения.
2. Правовое регулирование отношений в области оборота земельных участков и долей в праве общей собственности на земельные участки из земель сельскохозяйственного назначения осуществляется Конституцией Российской Федерации, Земельным кодексом Российской Федерации, Гражданским кодексом Российской Федерации, Федеральными законами "Об обороте земель сельскохозяйственного назначения" от 24.07.2002 N 101-ФЗ и "О землеустройстве" от 18.06.2001 N 78-ФЗ (прил. 2), другими федеральными законами, а также принимаемыми в соответствии с ними иными нормативными правовыми актами Российской Федерации и законами субъектов Российской Федерации.
3. Право на выдел земельного участка в счет земельной доли из земель сельскохозяйственного назначения имеет каждый участник долевой собственности, который вправе определить предполагаемое местоположение этого земельного участка, а также размер компенсации остальным участникам долевой собственности.
4. Выдел земельного участка в счет доли в праве общей собственности из земель сельскохозяйственного назначения должен производиться при условии определения на местности границ, находящихся в общей собственности земельных участков, устанавливаемых в соответствии со ст. 17 Федерального закона "Об обороте земель сельскохозяйственного назначения" от 24.07.2002 N 101-ФЗ. При этом учитываются требования ст. 14 Федерального закона "Об обороте земель сельскохозяйственного назначения" от 24.07.2002 N 101-ФЗ, Гражданского кодекса Российской Федерации, ч. 1 от 26.01.96 N 14-ФЗ и Положения о проведении территориального землеустройства, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 07.06.2002 N 396 (прил. 3).
5. Не допускается выдел земельного участка в счет доли (долей) в праве общей собственности на земельный участок из состава искусственно орошаемых сельскохозяйственных угодий, если размер выделяемого в натуре (на местности) земельного участка меньше устанавливаемого субъектами Российской Федерации в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации о землеустройстве предельного минимального размера земельного участка для мелиорированных земель.
ПОРЯДОК
ВЫДЕЛА ЗЕМЕЛЬНЫХ УЧАСТКОВ В СЧЕТ ДОЛИ
В ПРАВЕ ОБЩЕЙ СОБСТВЕННОСТИ НА ЗЕМЕЛЬНЫЙ УЧАСТОК
ИЗ ЗЕМЕЛЬ СЕЛЬСКОХОЗЯЙСТВЕННОГО НАЗНАЧЕНИЯ
1. Участник долевой собственности, пожелавший выделить в счет своей доли земельный участок (в дальнейшем - заявитель), извещает о своем намерении остальных участников долевой собственности в письменной форме или публикацией сообщения в средствах массовой информации, определенных субъектом Российской Федерации.
2. Извещение (сообщение в средствах массовой информации), направляемое заявителем участникам долевой собственности (форма Ф-1), в обязательном порядке должно содержать:
сведения о местоположении испрашиваемого земельного участка;
размер компенсации другим участникам долевой собственности;
запись, обязывающую уведомить заявителя и администрацию сельскохозяйственной организации об имеющихся возражениях.
3. Извещение направляется всем участникам долевой собственности в соответствии со списком, представляемым администрацией сельскохозяйственной организации, по письменному заявлению заявителя на выдел земельного участка в счет земельной доли заявителя (форма Ф-2).
Предоставляемый сельскохозяйственной организацией список собственников земельных долей (форма Ф-3) подписывается руководителем, заверяется печатью и содержит следующую информацию:
фамилия, имя, отчество участников долевой собственности;
паспортные данные (серия, номер, кем и когда выдан);
почтовый адрес;
серия, номер и дата выдачи свидетельства о праве собственности на земельную долю;
размер земельной доли в балло-гектарах.
4. Наряду со списком собственников земельных долей заявление содержит просьбу о предоставлении информации, позволяющей однозначно охарактеризовать местоположение земельного массива, в котором расположен испрашиваемый земельный участок. Для этого могут быть использованы имеющиеся в сельскохозяйственной организации планово-картографические, землеустроительные, агрохимические и другие материалы. Администрация сельскохозяйственной организации в двухнедельный срок со дня получения заявления предоставляет требуемую участником долевой собственности информацию под его личную роспись и несет ответственность за ее достоверность.
Конкретное местоположение намечаемого к выделу земельного участка отображается на выкопировке имеющегося в сельскохозяйственной организации планово-картографического материала. Изготовление выкопировки осуществляется с соблюдением требований, предъявляемых к землеустроительной документации.
Подготовленная выкопировка (форма Ф-4) вместе с извещением направляется всем участникам долевой собственности.
Указываемый в извещении размер компенсации участникам долевой собственности устанавливается на основе проведения земельно-оценочных работ, которые инициируются и оплачиваются заявителем.
5. Размер компенсации, подлежащий выплате участникам долевой собственности, устанавливается в случае, если рыночная стоимость выделяемого земельного участка в расчете на единицу его площади превышает рыночную стоимость оставшегося после выдела земельного участка в расчете на единицу его площади.
Работы по оценке рыночной стоимости земельного участка выполняются в соответствии с Федеральным законом от 29.07.98 N 135-ФЗ "Об оценочной деятельности в Российской Федерации" и Методическими рекомендациями по определению рыночной стоимости земельных участков, утвержденными Министерством имущественных отношений Российской Федерации от 06.03.2002 N 568-р (прил. 4, 5). Результаты оценки оформляются соответствующим отчетом, на основании которого составляется акт с указанием в нем результатов оценки земельного участка (форма Ф-5).
Размер компенсации определяется как произведение площади выделяемого земельного участка и разницы рыночных стоимостей выделяемого и остающегося после выдела земельных участков в расчете на единицу их площадей, подтвержденных актом оценки. Полученная сумма указывается в извещении о намерении заявителя о выделе земельного участка в счет земельной доли в рублях цифрами и прописью (форма Ф-6).
6. На основании полученного списка участников долевой собственности заявитель извещает их письменным почтовым отправлением либо личным вручением участникам долевой собственности извещения о своем намерении. Подтверждением уведомления служит заверенный почтовым отделением реестр разосланных извещений либо личная роспись получателя с указанием даты получения извещения (форма Ф-7).
7. Извещение участников долевой собственности через средства массовой информации осуществляется на основе заявления, подаваемого заявителем в редакцию печатного органа, установленного субъектом Российской Федерации. Заявление может быть отправлено в редакцию по почте либо передано лично, оно должно содержать просьбу о публикации сообщения о намерении выделить земельный участок в счет земельной доли, а также запись о гарантии оплаты расходов, связанных с публикацией сообщения (форма Ф-8), и соответствовать информации, содержащейся в извещении (форма Ф-1).
Редакция печатного органа оценивает стоимость сообщения и передает (пересылает) счет заявителю. Сообщение публикуется после оплаты и предоставления в редакцию подтверждающего документа (квитанция об оплате).
8. Если в течение месяца после надлежащего уведомления заявителю не поступило возражений по выбранному местоположению земельного участка и указанному в извещении размеру компенсации, местоположение и размер компенсации считаются согласованными.
9. Заявитель в случае отсутствия возражений подает заявление (форма Ф-9) в администрацию сельскохозяйственной организации с просьбой выдать ему банковские реквизиты для перечисления средств в счет компенсации за выделяемый земельный участок, а также справку, подтверждающую, что у участников долевой собственности отсутствуют претензии к указанным в извещениях местоположению и размеру компенсации. Администрация сельскохозяйственной организации в недельный срок выдает заявителю справку и банковские реквизиты (форма Ф-10).
10. Заявитель со справкой, подтверждающей отсутствие претензий к местоположению земельного участка, выделяемого в счет земельной доли, и размеру компенсации участникам долевой собственности, обращается в районный комитет по земельным ресурсам и землеустройству за информацией о юридических и физических лицах, имеющих право на проведение землеустроительных работ, по установлению и закреплению границ земельного участка в натуре.
Установление границ земельного участка в натуре осуществляется в соответствии с действующим порядком проведения землеустройства и межевания земель.
После установления и закрепления границ землеустроительная документация направляется в органы, осуществляющие государственный кадастровый учет земельных участков, и после присвоения кадастрового номера земельному участку направляется в органы, осуществляющие государственную регистрацию прав на недвижимое имущество и сделок с ним, для оформления прав собственности на выделенный земельный участок.
11. Право собственности на земельный участок, выделенный в счет земельной доли, оформляется органами государственной регистрации при наличии следующих документов:
свидетельство на право собственности на земельную долю;
кадастровый план земельного участка;
справка об отсутствии возражений участников долевой собственности;
документ, подтверждающий оплату компенсации;
акт оценки земельного участка;
нормативная цена земельного участка;
документы, подтверждающие уведомление участников долевой собственности (список, реестр, сообщение в печатном органе);
другие документы, необходимые для государственной регистрации прав на земельный участок.
12. В случае поступления возражений от участников долевой собственности споры о местоположении выделяемого земельного участка и размере компенсации разрешаются с использованием согласительных процедур.
До принятия Правительством Российской Федерации порядка проведения согласительных процедур по разрешению споров о местоположении выделяемого земельного участка и размера компенсации может применяться следующий способ их разрешения.
13. Споры о местоположении земельного участка и размере компенсации разрешаются создаваемой по инициативе участников долевой собственности согласительной комиссией с привлечением в нее представителей сельской администрации, администрации сельскохозяйственной организации и районного комитета по земельным ресурсам и землеустройству. При необходимости в состав согласительной комиссии могут быть приглашены и представители других общественных организаций и государственных органов.
Персональный состав согласительной комиссии утверждается главой администрации административного района.
Согласительная комиссия создается на постоянной основе сроком на один год. Заседания согласительной комиссии проводятся по мере поступления заявлений, но не реже одного раза в месяц.
14. Инициатором согласительных процедур выступает участник долевой собственности, пожелавший выделить земельный участок в счет доли в праве общей собственности на земельный участок из земель сельскохозяйственного назначения, который подает заявление в согласительную комиссию.
В заявлении указываются состав возражений, поступивших от участников долевой собственности, и обоснование причин несогласия с ними (форма Ф-11). К заявлению прилагаются:
документ, подтверждающий право собственности на земельную долю;
выкопировка на испрашиваемый земельный участок;
акт оценки земельного участка, выделяемого в счет земельной доли;
расчеты размера компенсации.
15. Согласительная комиссия в двухнедельный срок с даты поступления заявления запрашивает у возражающей стороны следующие документы:
документ, подтверждающий право собственности на земельную долю;
обоснование причин несогласия с местоположением земельного участка, выделяемого в счет земельной доли, и размером компенсации.
16. В случае рассмотрения споров по размеру компенсации согласительная комиссия информирует возражающую сторону о юридических адресах независимых оценщиков, имеющих право на проведение земельно-оценочных работ, и обязывает ее провести в месячный срок за свой счет оценку того же земельного участка для определения его рыночной стоимости и расчета размера компенсации.
В случае непроведения в установленные сроки без уважительных причин (болезнь и форс-мажорные обстоятельства) указанных работ согласительная комиссия принимает решение в пользу заявителя.
17. Оценка рыночной стоимости земельного участка проводится в соответствии с Методическими рекомендациями по определению рыночной стоимости земельных участков, утвержденными Министерством имущественных отношений Российской Федерации от 06.03.2002 N 568-р.
18. Согласительная комиссия рассматривает материалы по расчету размеров компенсационных выплат, предоставленные обеими сторонами, с привлечением независимого эксперта, кандидатура которого может утверждаться субъектом Российской Федерации, и принимает соответствующее решение в присутствии всех заинтересованных сторон, являющееся рекомендательным для всех участников спора. При несогласии одной из сторон неурегулированный спор рассматривается в суде.
19. В случае рассмотрения споров по местоположению земельного участка, выделяемого в счет земельной доли, согласительная комиссия запрашивает у администрации сельскохозяйственной организации материалы по определению на местности границ, находящихся в общей собственности земельных участков, разрабатываемых в соответствии со ст. 17 Федерального закона от 24.07.2002 N 101-ФЗ "Об обороте земель сельскохозяйственного назначения" и Положения о проведении территориального землеустройства, утвержденного Правительством Российской Федерации от 07.06.2002 N 396, с учетом требований ст. 14 Федерального закона от 24.07.2002 N 101-ФЗ "Об обороте земель сельскохозяйственного назначения" и статьи 209 Гражданского кодекса Российской Федерации, ч. 1 от 26.01.96 N 14-ФЗ.
20. Порядок, содержание и требования к разработке, рассмотрению и согласованию материалов по определению на местности границ, находящихся в общей собственности земельных участков, устанавливаются Федеральной службой земельного кадастра Российской Федерации.
В случае отсутствия материалов по определению на местности границ, находящихся в общей собственности земельных участков, рассмотрение споров о местоположении земельного участка приостанавливается до завершения работ по определению на местности границ земельных участков, находящихся в общей собственности.
21. В зависимости от содержания возражений к местоположению выделяемого земельного участка согласительная комиссия при необходимости инициирует проведение экспертиз обоснованности претензий в соответствующих государственных органах.
На основании полученных заключений экспертов согласительная комиссия принимает соответствующее рекомендательное решение в присутствии всех заинтересованных сторон, оформляет его в виде заключения (форма Ф-12), которое подписывается всеми членами согласительной комиссии и под личную роспись выдается участнику долевой собственности, осуществляющему выдел земельного участка в счет земельной доли, и возражающей стороне.
22. В случае несогласия с рекомендациями согласительной комиссии споры о местоположении земельного участка, выделяемого в счет земельной доли в праве общей собственности на земельный участок из земель сельскохозяйственного назначения, разрешаются в суде.
ПРИМЕРНЫЕ ФОРМЫ
ДОКУМЕНТОВ, НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ ОФОРМЛЕНИЯ ВЫДЕЛА
ЗЕМЕЛЬНОГО УЧАСТКА
Форма Ф-1
ИЗВЕЩЕНИЕ
о намерении выдела земельного участка
в счет земельной доли
Кому _______________________
(фамилия, имя, отчество
____________________________
собственника земельной доли)
Извещение
Я, __________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
участник долевой собственности __________________________________,
(наименование сельскохозяйственной
организации)
проживающий по адресу: ___________________________________________
_________________________________________________, сообщаю о своем
намерении выделить земельный участок в счет земельной доли
установленного размера _______________, расположенного в земельном
(балло-гектаров)
массиве _________________________________________________________.
(описание массива)
Выкопировка с указанием местоположения земельного участка
прилагается.
Обязуюсь выплатить компенсацию ___________________________________
(наименование сельскохозяйственной
организации)
в размере _________________________________________________ рублей
(сумма цифрами и прописью)
после выдела земельного участка.
Оценка земельных участков проведена _________________________.
__________________________________________________________________
(реквизиты и квалификация физического или юридического
лица, проводившего оценку)
Возражения прошу присылать в мой адрес и в адрес администрации
сельскохозяйственной организации _________________________________
__________________________________________________________________
(почтовый адрес сельскохозяйственной организации)
не позднее месяца со дня публикации (даты почтового отправления
извещения или личного извещения).
Дата Подпись
Форма Ф-2
ЗАЯВЛЕНИЕ
в администрацию сельскохозяйственной организации
о предоставлении информации, необходимой
для заполнения извещения
Руководителю __________________________________
(наименование сельскохозяйственной
организации)
_______________________________________________
(фамилия, имя, отчество руководителя)
от участника долевой собственности
______________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающего по адресу ________________________
______________________________________________,
паспорт N ____________________________________,
выдан ________________________________________,
(кем, когда)
свидетельство на право собственности на
земельную долю серия ___ N ____________________
дата выдачи ___________________________________
Заявление
Прошу Вас выдать мне список всех участников долевой
собственности для извещения их о моем намерении выделить
земельный участок в счет земельной доли, а также копию
планово-картографического материала на земельный массив,
расположенный в районе __________________________________________.
(описание примерных ориентиров)
Дата Подпись
Форма Ф-3
СПИСОК
собственников земельных долей
сельскохозяйственной организации
______________________________________
_______________________________ района
______________________________ области
|
N |
Фамилия, |
Дата |
Адрес |
Паспортные |
Серия, номер |
Размер |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
Форма Ф-4
Выкопировка на испрашиваемый земельный участок
Рис. не приводится
Условные обозначения:
M1:
Составил: ________________________________________________________
(подпись, фамилия, имя, отчество)
Дата _______________
Форма Ф-5
Исполнитель
Наименование ______________________
Адрес _____________________________
Лицензия __________________________
Заказчик ________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
участник долевой собственности ___________________________ района,
(наименование
сельскохозяйственной
организации)
__________________________ области.
АКТ
оценки земельного участка
В соответствии с договором N ____ от ____________, заключенным
(дата)
между ___________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
участником долевой собственности _________________________________
(наименование
сельскохозяйственной организации)
__________________________ района ______________________ области и
___________________________________________________, свидетельство
(наименование юридического или физического лица,
проводившего оценку)
государственной регистрации N ____ от _______ выдано _____________
(дата)
на территории сельскохозяйственной организации ___________________
(наименование)
проведена оценка рыночной стоимости земельного участка ___________
__________________________________________________________________
(описание местоположения)
Оценка произведена по состоянию на ____________.
(дата)
Рыночная стоимость земельного участка ________________________
(описание местоположения)
площадью _______________ га по состоянию на дату оценки составляет
__________________________ рублей.
(сумма цифрами и прописью)
Рыночная стоимость одного гектара составляет _________________
__________________________________________________________ рублей.
(сумма цифрами и прописью)
____________________________________, расположенного на территории
(описание местоположения)
__________________________________________________________________
(наименование сельскохозяйственной организации)
____________________________ района _____________________ области.
Исполнитель Заказчик
М.П.
Дата Дата
Подпись Подпись
Форма Ф-6
ПРИМЕР
расчета размера компенсации, выплачиваемой
участникам долевой собственности
Согласно акту оценки рыночной стоимости выделяемого в счет
доли земельного участка рыночная стоимость одного гектара
составляет 8530 (восемь тысяч пятьсот тридцать) рублей.
Рыночная стоимость земельного участка общедолевой
собственности в установленных границах сельскохозяйственной
организации ______________________________________________________
(наименование)
за один гектар составляет 7508 (семь тысяч пятьсот восемь) рублей.
Размер компенсации (К) определяется как произведение площади
отчуждаемого земельного участка (S ) на разницу рыночных цен
у
единицы площади отчуждаемого (Ц ) и остающегося после выдела (Ц )
у м
земельных участков.
К = S х (Ц - Ц )
у у м
Площадь отчуждаемого участка 11,5 га.
Размер компенсации будет равен:
К = 11,5 х (8530 - 7508) = 11,5 х 1022 = 11753 (одиннадцать
тысяч семьсот пятьдесят три) рубля.
Форма Ф-7
СПИСОК
участников долевой собственности
_______________________________________________,
(наименование сельскохозяйственной организации)
_________________________________________ района
_______________________________________ области,
извещения которым вручены лично
|
N |
Фамилия, |
Дата |
Паспортные |
Серия, номер |
Дата |
Личная |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
Форма Ф-8
В редакцию _______________________
(наименование средства
__________________________________
массовой информации)
от гражданина ____________________
(фамилия, имя,
отчество)
__________________________________
(адрес)
__________________________________
Заявление
Прошу опубликовать в Вашем издании сообщение, содержание
которого прилагается (формы Ф-1, Ф-4).
Оплату расходов, связанных с публикацией сообщения,
гарантирую, сумму расходов прошу сообщить по указанному адресу.
Дата Подпись
Форма Ф-9
ЗАЯВЛЕНИЕ
сельскохозяйственной организации о предоставлении
банковских реквизитов
Руководителю __________________________
(наименование
сельскохозяйственной
организации)
_______________________________________
(фамилия, имя, отчество руководителя)
от участника долевой собственности
______________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающего по адресу ________________
______________________________________,
свидетельство на право собственности на
земельную долю серия _____ N _________,
выдано ________________________________
(кем, когда)
Заявление
Прошу выдать мне справку об отсутствии возражений от других
участников долевой собственности к местоположению выделяемого мне
земельного участка в счет земельной доли и размеру компенсации, а
также сообщить банковские реквизиты для перечисления этой
компенсации.
Дата Подпись
Форма Ф-10
__________________________________
(наименование сельскохозяйственной
организации)
____________________________ район
__________________________ область
__________________ 200_ г.
(дата)
Справка
Настоящая справка выдана гражданину __________________________
(фамилия, имя, отчество)
_____________________, собственнику земельной доли в _____________
___________________________________________________________ район,
(наименование сельскохозяйственной организации)
_________________________________________________________ область,
свидетельство на право собственности на земельную долю N _____
выдано ______________________, желающему выделить в счет этой доли
(дата)
земельный участок.
Удостоверяю, что по местоположению выделяемого земельного
участка и размеру компенсации, указанных в извещении (заключении),
возражений от других участников долевой собственности нет.
Заявитель ____________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
может начинать установление и закрепление границ земельного
участка на местности и оформление прав собственности на него.
Компенсацию в сумме _______________________________________ рублей
(цифрой и прописью)
следует перечислить на расчетный счет ____________________________
__________________________________________________________________
(банковские реквизиты сельскохозяйственной организации)
_________________________________________________________________.
Руководитель Подпись
Форма Ф-11
ЗАЯВЛЕНИЕ
в согласительную комиссию по разрешению споров
о местоположении земельного участка, выделяемого
в счет земельной доли, и размере компенсации
Председателю согласительной комиссии
____________________________________
(фамилия, имя, отчество)
от участника долевой собственности
____________________________________
(фамилия, имя, отчество)
____________________________________
(наименование сельскохозяйственной
организации)
_____________________________ район,
___________________________ область,
проживающего по адресу _____________
____________________________________
Заявление
Прошу рассмотреть и согласовать местоположение выделяемого мне
земельного участка в счет земельной доли в _______________________
__________________________________________________________________
(наименование сельскохозяйственной организации)
и (или) размер компенсации, который мне необходимо выплатить за
выделяемый земельный участок.
К заявлению прилагаю:
Дата Подпись
Форма Ф-12
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
согласительной комиссии по рассмотрению споров
о местоположении выделяемого в счет земельной доли
земельного участка и размера компенсации за него
___________________________________________ района
__________________________________________ области
от ____________ 2003 г.
Согласительная комиссия рассмотрела возражения участников
общедолевой собственности ________________________________________
(наименование сельскохозяйственной
организации)
к местоположению выделяемого гр. _________________________________
(фамилия, имя, отчество)
(паспорт серии ____ N _____) земельного участка в счет его
земельной доли (свидетельство на право собственности на земельную
долю серия _____ N ___________ выдано __________), и (или) размеру
(дата)
компенсации участникам долевой собственности, оценила их
обоснованность и вынесла следующие рекомендации:
1. Согласиться (или не согласиться) с местоположением
выделяемого земельного участка в счет земельной доли
_________________________.
(описание местоположения)
2. Размер компенсации, выплачиваемой гр. _____________________
(фамилия, имя,
отчество)
участникам долевой собственности ________________________________,
(наименование
сельскохозяйственной организации)
___________________________ района _______________________ области
установить в сумме _______________________________________ рублей.
(цифрой и прописью)
Председатель комиссии _________________________________
(подпись, фамилия, имя, отчество)
Члены комиссии: _________________________________
(подпись, фамилия, имя, отчество)
_________________________________
(подпись, фамилия, имя, отчество)
_________________________________
(подпись, фамилия, имя, отчество)