Административное исковое заявление о психиатрическом освидетельствовании гражданина в недобровольном порядке
В [наименование суда]
[адрес]
Административный истец:
[Ф. И. О. врача-психиатра]
[место работы, место жительства, телефон, адрес электронной почты]
[дата и место рождения]
Административный ответчик:
[Ф. И. О.]
[адрес, телефон]
[дата и место рождения]
Административное исковое заявление
о психиатрическом освидетельствовании гражданина в недобровольном порядке
[Число, месяц, год] мне поступило [письменное/устное] заявление от [Ф. И. О.] и [Ф. И. О.], которые являются [указать кем, например, соседями или родственниками] [Ф. И. О. административного ответчика].
Согласно заявлению на протяжении [указать период времени] у [Ф. И. О. административного ответчика] наблюдаются признаки тяжелого психического расстройства. Так, [указать действия административного ответчика, которые дают основания предполагать наличие у него тяжелого психического расстройства].
Предполагаемое психическое расстройство характеризуется выраженными нарушениями в сферах мышления, эмоциональной неустойчивостью, конфликтным поведением, которые искажают оценку [Ф. И. О. административного ответчика] реальных событий и своего состояния, нарушают его поведение, препятствуют поддержанию адекватного контакта с действительностью, а также лишают его способности принимать осознанные решения относительно предлагаемых медицинских мер.
Участковый врач-психиатр [Ф. И. О.] посетил административного ответчика с целью получения его согласия на психиатрическое освидетельствование, что подтверждается [указать чем]. Однако согласие получено не было, так как [указать обстоятельства, например, административный ответчик не открыл дверь в квартиру].
Данное психическое расстройство может нанести существенный вред здоровью [Ф. И. О. административного ответчика] вследствие ухудшения психического состояния, если он будет оставлен без психиатрической помощи.
В связи с невозможностью получить согласие [Ф. И. О. административного ответчика] на психиатрическое освидетельствование, руководствуясь статьями 23, 24, 25 Закона РФ от 2 июля 1992 г. N 3185-I "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании", статьям 125, 126, 280 Кодекса административного судопроизводства РФ, прошу дать санкцию на психиатрическое освидетельствование [Ф. И. О. ответчика] в недобровольном порядке.
Приложение:
1. Уведомление о вручении или иные документы, подтверждающие вручение другим лицам, участвующим в деле, копий административного искового заявления и приложенных к нему документов, которые у них отсутствуют.
2. Мотивированное заключение врача-психиатра о необходимости психиатрического освидетельствования.
3. Заявление свидетелей о наличии у Ответчика признаков тяжелого психического расстройства.
4. [Иные материалы, на основании которых врачом-психиатром составлено заключение о необходимости психиатрического освидетельствования].
5. [Материалы, свидетельствующие о невозможности проведения психиатрического освидетельствования в добровольном порядке].
6. [Иные документы, подтверждающие обстоятельства, на которых административный истец основывает свои требования].
[подпись, инициалы, фамилия лица, подписавшего заявление]
[число, месяц, год]