Административное исковое заявление о госпитализации гражданина в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях, в недобровольном порядке
В [наименование суда по месту нахождения
медицинской организации, оказывающей
психиатрическую помощь в стационарных
условиях, в которую помещен гражданин]
Административный истец: [наименование медицинской организации,
в которую помещен гражданин]
место нахождения: [вписать нужное]
сведения о государственной регистрации: [вписать нужное]
телефон: [вписать нужное]
факс: [вписать нужное]
адрес электронной почты: [вписать нужное]
Административный ответчик: [Ф. И. О. гражданина, страдающего
психическим расстройством]
адрес: [вписать нужное]
дата рождения: [вписать нужное]
место рождения: [вписать нужное]
телефон: [вписать нужное]
факс: [вписать нужное]
адрес электронной почты: [вписать нужное]
Административное исковое заявление
о госпитализации гражданина в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях, в недобровольном порядке
[Число, месяц, год] в [наименование медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях] (далее - административный истец) госпитализирован [Ф. И. О. лица, страдающего психическим расстройством] (далее - административный ответчик) без его согласия до постановления судьи, поскольку его [психиатрическое обследование/лечение] возможно только в стационарных условиях, а психическое расстройство является тяжелым и обусловливает [его непосредственную опасность для себя или окружающих/его беспомощность, то есть неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности/существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если он будет оставлен без психиатрической помощи].
Комиссией врачей-психиатров [наименование медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях] произведено обязательное психиатрическое освидетельствование административного ответчика и принято решение об обоснованности госпитализации.
Административный ответчик страдает [указать диагноз и тяжесть психического расстройства, а также описать общее состояние гражданина и его поведение], что подтверждается заключением комиссии врачей-психиатров о необходимости пребывания гражданина в медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях, N [значение] от [число, месяц, год].
Административный ответчик отказался от госпитализации в [наименование медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях] в добровольном порядке, что подтверждается [указать документы, свидетельствующие об отказе гражданина от госпитализации].
В соответствии с заключением комиссии врачей-психиатров N [значение] от [число, месяц, год] психическое состояние административного ответчика [позволяет/не позволяет] ему лично участвовать в судебном заседании, в том числе в помещении суда.
На основании изложенного, руководствуясь ст.ст. 29, 33 Закона РФ от 2 июля 1992 г. N 3185-I "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании", ст.ст. 274-276 Кодекса административного судопроизводства Российской Федерации,
прошу:
Госпитализировать [Ф. И. О. лица, страдающего психическим расстройством] в [наименование медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях] в недобровольном порядке.
Приложение:
1) уведомление о вручении или иные документы, подтверждающие вручение другим лицам, участвующим в деле, направленных копий административного искового заявления и приложенных к нему документов, которые у них отсутствуют (в случае, если другим лицам, участвующим в деле, копии административного искового заявления и приложенных к нему документов не были направлены, в суд представляются копии заявления и документов в количестве, соответствующем числу административных ответчиков и заинтересованных лиц, а при необходимости также копии для прокурора);
2) мотивированное и надлежащим образом оформленное заключение комиссии врачей-психиатров о необходимости пребывания гражданина в медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях, с указанием диагноза, тяжести психического расстройства и критериев его определения, описанием общего состояния гражданина и его поведения и иные материалы, с учетом которых принято решение о помещении гражданина в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях, в недобровольном порядке;
3) документы, на основании которых составлено заключение комиссии врачей-психиатров о помещении гражданина в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях, в недобровольном порядке, а также документы, свидетельствующие об отказе гражданина от госпитализации в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях, в добровольном порядке;
4) мотивированное и надлежащим образом оформленное заключение комиссии врачей-психиатров о том, позволяет ли гражданину его психическое состояние лично участвовать в судебном заседании, в том числе в помещении суда.
[должность, подпись, инициалы, фамилия]
[число, месяц, год]