Исковое заявление о возмещении вреда в связи со смертью кормильца
В [вписать нужное] районный (городской)
суд [вписать нужное] области (края, республики)
Истец: [Ф. И. О., адрес]
[предприятие, учреждение, организация, адрес]
Цена иска [вписать нужное]
Исковое заявление
о возмещении вреда в связи со смертью кормильца
Мой муж [Ф. И. О.] работал [указать место работы и должность] [число, месяц, год] он погиб. Несчастный случай произошел при следующих обстоятельствах: [вписать нужное].
Считаю, что его гибель связана с выполнением трудовых обязанностей.
На иждивении мужа находился(ись) ребенок (дети) [имя ребенка (детей) и дата его (их) рождения]
Приказом по предприятию признана вина ответчика и определено выплачивать в мою пользу в возмещение вреда по [значение] руб. ежемесячно.
Постановлением профкома от [число, месяц, год] установлены вина предприятия и тот же размер выплат.
В несчастном случае виновен ответчик, в связи с чем возмещение вреда должно выплачиваться из следующего расчета: [вписать нужное].
В соответствии со ст.ст. 1088-1089 ГК РФ прошу:
взыскать с ответчика в мою пользу возмещение вреда в связи со смертью кормильца по [значение] руб. в месяц.
Вызвать свидетелей: [Ф. И. О. и адреса свидетелей].
Приложение:
1. Акт о несчастном случае.
2. Копия свидетельства о смерти мужа.
3. Копия(и) свидетельства(в) о рождении ребенка (детей).
4. Справка о зарплате погибшего.
5. Справка о назначенной пенсии.
6. Справка жилищных органов о том, что ребенок (дети) находятся на иждивении истицы.
7. Копия приказа.
8. Выписка из протокола заседания профкома.
9. Копия искового заявления.
Подпись
Дата