Исковое заявление о возмещении вреда, причиненного повреждением здоровья
В [вписать нужное] районный (городской)
суд [вписать нужное] области (края, республики)
Истец: [Ф. И. О., адрес]
Ответчик: [предприятие, учреждение,
организация, адрес]
Цена иска [вписать нужное]
Исковое заявление
о возмещении вреда, причиненного повреждением здоровья
Я работал(а) на (в) [наименование предприятия, учреждения, организации] в [должность, выполняемая работа] [число, месяц, год]. При исполнении трудовых обязанностей мне было причинено увечье [указать обстоятельства причинения вреда].
Согласно акту от [число, месяц, год] признается вина ответчика в несчастном случае.
По заключению ВТЭК от [число, месяц, год] в результате несчастного случая я признан(а) инвалидом [вписать нужное] группы с утратой [значение] % профессиональной трудоспособности, срок переосвидетельствования установлен [число, месяц, год].
Мой средний заработок до увечья составлял [значение] руб. Размер получаемой в настоящее время пенсии [значение] руб. Разница между утраченным мною заработком и получаемой пенсией составляет [значение] руб.
При этом мною понесены дополнительные расходы [указать: дополнительное питание, протезирование, санаторно-курортное лечение] в сумме [значение] руб.
Администрация и профком в выплате возмещения отказали (удовлетворили в размере [значение] руб. ежемесячно).
В соответствии со ст.ст. [значение] ГК РФ прошу:
взыскать с [наименование предприятия, учреждения, организации] в мою пользу возмещение причиненного здоровью вреда по [значение] руб. в месяц с [число, месяц, год] по [число, месяц, год] и единовременно [значение] руб. дополнительных расходов.
В судебное заседание для подтверждения иска вызвать свидетелей(ля) [Ф. И. О., адрес].
Приложение:
1. Копия искового заявления.
2. Акт о несчастном случае.
3. Заключение технического инспектора о причине несчастного случая.
4. Заключение ВТЭК о степени утраты трудоспособности.
5. Справка о размере пенсии.
6. Справка о заработной плате до увечья и в настоящее время.
7. Копия приказа администрации и постановления профкома об отказе в возмещении ущерба (удовлетворении требований в размере [значение] %).
8. Доказательства, подтверждающие дополнительные расходы.
Подпись
Дата